Titre ^* : Madame Mademoiselle Monsieur Date de naissance ^* : jj  mm  aaaa  Votre profession^* : Agriculteur Artisan Salarié Autre fonctionnaire Commerçant Etudiant Militaire Profession libérale Retraité Chomeur ou sans profession Profession annexe de l'agriculture Exploitant familial Salarié agricole Profession libérale fixe Medecin Membre de l'enseignement Lycee ou collège Autre Date de permis ^* : jj  mm  aaaa  Ancienneté totale d'assurance ^* : Moins de 1 an Entre 1 et 2 ans Entre 2 et 3 ans Plus de 3 ans Ancienneté d'assurance chez votre assureur actuel^* : Moins de 1 an Entre 1 et 2 ans Entre 2 et 3 ans Plus de 3 ans Coefficient Bonus / Malus^* :
ex : pour un bonus de 20% indiquer 080, 50% indiquer 050 Coefficient Bonus / Malus de l'année précédente^* : Interruption d'assurance ^* : Pas d'interruption Interruption inférieure à 3 mois Interruption supérieure à 3 mois Résiliation par le précédent assureur ^* : Oui Non Nombre de sinistres ? ^* :
sur les 36 derniers mois 0 1 2 3 Plus de 3 Nature sinistre 1 : Accident corporel 100% responsable Accident corporel 50% responsable Accident matériel 100% responsable Accident matériel 50% responsable Accident non responsable Vol, incendie Bris de glace Autre dommage Date du sinistre 1 : jj  mm  aaaa  Nature sinistre 2 : Accident corporel 100% responsable Accident corporel 50% responsable Accident matériel 100% responsable Accident matériel 50% responsable Accident non responsable Vol, incendie Bris de glace Autre dommage Date du sinistre 2 : jj  mm  aaaa  Nature sinistre 3 : Accident corporel 100% responsable Accident corporel 50% responsable Accident matériel 100% responsable Accident matériel 50% responsable Accident non responsable Vol, incendie Bris de glace Autre dommage Date du sinistre 3 : jj  mm  aaaa 

Nombre d'autre(s) conducteur(s) ^* : 0 1 2 3 4 5

^*Champs obligatoires